Pflegebedarfsfragebogen - Personella

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Pflegebedarfsfragebogen

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25%

Wo soll die Leistung erbracht werden?
Beginn der Leistung*
MM slash DD slash YYYY
Geplanter Termin ist ein
- Fester Termin
- Ungefährer Termin
Angaben zum Hilfebedürftigen:
Geschlecht*
Name
First Middle Last
Anschrift
Straße und Hausnummer City State / Province / Region ZIP / Postal Code Country
Telefonnummer
Handynummer
Geburtsdatum
MM slash DD slash YYYY
Größe in cm
Gewicht in kg
Lebt die zu betreuende Person alleine?
- ja
- nein
Wer ist Mitbewohner?
Ist der Mitbewohner auch hilfsbedürftig?
- ja
- nein
Handelt es sich um eine Selbstanfrage?
- ja
- nein
Kontaktperson ist auch Hilfebedürftiger
Angaben zur Kontaktperson
Beziehung der Kontaktperson zum Hilfebedürftigen:
First Last
Anschrift
Straße und Hausnummer City State / Province / Region ZIP / Postal Code Country
Telefonnummer
Mobil-Nummer
E-Mail*
Beziehungsebene zur betreuenden Person?
Beziehungseben

Gesundheitszustand
Diagnosen
- Reduzierter Allgemeinzustand
- Gehschwäche
- Diabetes
- beginnende Demenz
- Demenz
- Rheuma
- Herzinsuffiziens
- chronische Durchfälle
- Parkinson
- Stoma
- Asthma
- Schlaganfall
- Diabetes insulinpflichtig
- Alzheimer
- Dekubitus
- Hypertonie
- Tumor
- Multiple Sklerose
- Osteoporose
- Herzrhythmusstörung
- Allergien
- Depression
- Inkontinenz
- Herzinfarkt
- COPD
Sonstige Diagnosen
Kommunikationsprobleme
Sprache
Hörvermögen
- Benutzt ein Hörgerät
Sehkraft
- Brillenträger/in
- Kontaktlinsen
Anmerkung
Orientierungsprobleme
Zeitliche
Örtliche
Persönliche
Situative
Bewusstsein (Gedächtnis)
Probleme beim An- / Ausziehen der Kleidung?
Anmerkung
Motorische Einschränkungen
Hinlegen - Aufstehen
Hinsetzen - Aufstehen
Stehen
Gehen
Umgang mit Gehhilfen (Gehstock, Rollator)
Umgang mit Rollstuhl
Transfer (Umsetzen)
Lagern im Bett (Umdrehen)
Anmerkung
Hilfsmittel und Ausstattung
- Gehstock
- Rollstuhl
- Duschstuhl/-hocker
- Pflegebett
- Rollator
- Toilettensitzerhöhung
- Badewannenlifter
- Treppenlift
- Patientenlifter
- Toilettenstuhl
- Wechseldruckmatratze
- Weichlagerungsmatratze
- Notrufanlage
Anmerkung
Hygiene und Körperpflege
Baden und Duschen
Waschen im Bett
Mund- und Zahnpflege ggf. Protesenpflege
Intimpflege nach Urinieren und Stuhlgang
Haarpflege
Rasur
Hautpflege
Nagel-/Fußpflege
Wie häufig pro Woche?
Anmerkung
Ausscheidungen
Urininkontinenz
Stuhlinkontinenz
Hilfsmittel bei Inkontinenz
- Vorlagen
- Katheter
- Urinflasche
- Bettunterlagen
- Sonstige
Nahrungszufuhr
Probleme beim Trinken oder bei der Nahrungsaufnahme
- ja
- nein
Anmerkung
Sind Diäten zu beachten?
- ja
- nein
Bitten ergänzen
Bitte angeben
Medikamenteneinnahme
Probleme bei Medikamenteneinnahme?
- nein
- ja
Medikamenteneinnahme erfolgt
Schlafzeiten
Von

: HH

MM
Bis

: HH

MM
Schläft die Nacht durch?
- ja
- nein
Anzahl der Schlafunterbrechungen
Werden Schlafmittel benötigt?
- ja
- nein
Schlafzeiten am Tag? (Mittags- oder Nachmittagsschlaf)
- Ja
- Nein
Aktuelle therapeutische Maßnamen
Bitte nennen Sie uns Ihre derzeitige therapeutiche Maßnahme
Freizeitaktivitäten und Beschäftigungen
Selbstständige Beschäftigung
- ja
- nein
Interessen und Hobbys
- ja
- nein
Nennen Sie uns bitte Hobbys und Interessen
Ansteckende Krankheiten
Sind ansteckende Krankheiten oder Keime vorhanden?
- ja
- nein
Bitte nennen Sie uns die vorhandenen Krankheiten bzw. Keime
Charaktereigenschaften
Beschreiben Sie den Charakter der zu pflegenden Person
z.B. ruhig, nervös, introvertiert, aufbrausend etc.

Pflegegrad
Welcher Pflegegrad besteht oder wurde bei der zu pflegenden Person beantragt?
Ambulanter Pflegedienst vorhanden oder geplant?
- ja
- nein
Welche Tätigkeiten werden übernommen und wie oft?
Tagespflege
- ja
- nein
Hilfe durch Familienangehörige, Nachbarn oder Dritte
- ja
- nein
Hauswirtschaftliche Tätigkeiten
Ist einen Haushaltshilfe vorhanden
- ja
- nein
Einkaufen
Zubereitung der Mahlzeiten
Spülen
Wäsche waschen
Aufräumen und Putzen
Sonstige Haushaltstätigkeiten?
- ja
- nein
Nennen Sie uns zusätzlich benötigte Haushaltstätigkeiten
z.B. Hilfe für den Garten etc.
Haustiere vorhanden?
- ja
- nein
Nennen Sie uns bitte die Art und die Anzahl der Haustiere

Wohnsituation und Lage des Haushaltes
Die Lage
Die Wohnsituation
Nennen Sie uns bitte die derzeitige Wohnsituation
Einkaufmöglichkeiten
Wohnsituation für die Pflegekraft
Unterkunft und Ausstattung
- Eigenes Zimmer
- Festnetztelefon
- Internet
- TV
- Eigenes Bad
- Sonstiges
Nenne Sie uns bitte die sonstigen Informationen zu der Unterkunft und der Ausstattung
Anforderung an die Pflegekraft
Geschlecht
Sprachkenntnisse
Alter
Alterswunsch
- 20 - 30
- 30 - 40
- 40 - 50
- älter als 50
Raucher
Nationalität
Ist ein Führerschein erforderlich oder wünschenswert?
Fahrzeug vorhanden?
- ja
- nein
Fahrzeugeigenschaften
Art des Fahrzeuges
Marke und Modell
Wählen Sie bitte das Pflegemodell
- Angestellte Pflegekraft
- Selbstständige Pflegekraft
Erwartungen an die Pflegekraft?
*
- Hiermit erteile ich ausdrücklich meine Einwilligung zur Verarbeitung der oben genannten personenbezogenen Daten zum Zweck der Einholung eines Angebots für die Vermittlung einer Pflegekraft.
*
- Hiermit bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung gelesen habe und diese verstanden habe.
*
- Hiermit bestätige ich, dass alle Angaben der Wahrheit entsprechen und ich keine wichtigen Informationen verschwiegen habe.

About Personella UG

The company Personella is a young and ambitious company from Slovakia. We specialize in both complex and professional HR services, like recruiting, head hunting, stfaff leasing a.o.

Post adress:

Personella s.r.o.
Fon: +421 948 958 935

Mail: info@personella.eu
Web: www.personella.eu
Mail for applications:
bewerbung@personella.eu

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