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Deutschland
Österreich
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Belgien
Beginn der Leistung
*
MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ
Geplanter Termin ist ein
Fester Termin
Ungefährer Termin
Angaben zum Hilfebedürftigen:
Geschlecht
*
Frau
Mann
Dritte Auswahl
Name
Vorname
zweiter Vorname
Nachname
Anschrift
Straße und Hausnummer
Ort
Bundesstaat / Provinz / Region
PLZ
Afghanistan
Albanien
Algerien
Amerikanisch-Samoa
Amerikanische Jungferninseln
Andorra
Angola
Anguilla
Antarktis
Antigua und Barbuda
Argentinien
Armenien
Aruba
Aserbaidschan
Australien
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belgien
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivien
Bosnien und Herzegowina
Botswana
Bouvetinsel
Brasilien
Britische Jungferninseln
Britisches Territorium im Indischen Ozean
Brunei Darussalam
Bulgarien
Burkina Faso
Burundi
Caymen Inseln
Chile
China
Cookinseln
Costa Rica
Curaçao
Côte d'Ivoire
Demokratische Volksrepublik Laos
Deutschland
Djibouti
Dominica
Dominikanische Republik
Dänemark
Ecuador
El Salvador
Eritrea
Estland
Eswatini
Falklandinseln
Fidschi
Finnland
Frankreich
Französisch-Guayana
Französisch-Polynesien
Französische Süd- und Antarktisgebiete
Futuna (Wallis und Futuna)
Färöer-Inseln
Gabun
Gambia
Georgia
Ghana
Gibraltar
Grenada
Griechenland
Großbritannien
Grönland
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard und McDonaldinseln
Heiliger Stuhl
Honduras
Hongkong
Indien
Indonesien
Irak
Iran
Irland
Island
Isle of Man
Israel
Italien
Jamaika
Japan
Jemen
Jersey
Jordanien
Kambodscha
Kamerun
Kanada
Kap Verde
Karibische Niederlande
Kasachstan
Katar
Kenia
Kirgistan
Kiribati
Kokosinseln
Kolumbien
Komoren
Kongo
Kongo, Demokratische Republik des
Korea. Demokratische Volksrepublik
Kroatien
Kuba
Kuwait
Lesotho
Lettland
Libanon
Liberia
Libyen
Liechtenstein
Litauen
Luxemburg
Macau
Madagaskar
Malawi
Malaysia
Malediven
Mali
Malta
Marokko
Marshall-Inseln
Martinique
Mauretanien
Mauritius
Mayotte
Mexiko
Mikronesien
Moldawien
Monaco
Mongolei
Montenegro
Montserrat
Mosambik
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Neukaledonien
Neuseeland
Nicaragua
Niederlande
Niger
Nigeria
Niue
Nordmazedonien
Norfolkinsel
Norwegen
Nördliche Marianen
Oman
Osttimor
Pakistan
Palau
Palästina, Bundesstaat
Panama
Papua Neu Guinea
Paraguay
Peru
Philippinen
Pitcairninseln
Polen
Portugal
Puerto Rico
Ruanda
Rumänien
Russische Föderation
Réunion
Saint-Barthélemy
Saint-Pierre und Miquelon
Salomonen
Sambia
Samoa
San Marino
Saudi-Arabien
Schweden
Schweiz
Senegal
Serbien
Seychellen
Sierra Leone
Simbabwe
Singapur
Sint Maarten
Slovenien
Slowakei
Somalia
Spanien
Sri Lanka
St. Helena, Ascension und Tristan da Cunha
St. Kitts und Nevis
St. Lucia
St. Martin
St. Vincent und die Grenadinen
Sudan
Surinam
Svalbard und Jan Mayen
Syrien, Arabische Republik
São Tomé und Príncipe
Südafrika
Südgeorgien und die Südlichen Sandwichinseln
Südkorea
Südsudan
Tadschikistan
Taiwan
Tansania, Vereinte Republik
Thailand
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad und Tobago
Tschad
Tschechien
Tunesien
Turkmenistan
Turks- und Caicosinseln
Tuvalu
Türkei
U.S.A.
US Minor Outlying Islands
Uganda
Ukraine
Ungarn
Uruguay
Usbekistan
Vanuatu
Venezuela
Vereinigte Arabische Emirate
Vietnam
Weihnachtsinsel
Weißrussland
Westsahara
Zentralafrikanische Republik
Zypern
Ägypten
Äquatorial Guinea
Äthopien
Ålandinseln
Österreich
Land
Telefonnummer
Handynummer
Geburtsdatum
MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ
Größe in cm
Gewicht in kg
Lebt die zu betreuende Person alleine?
ja
nein
Wer ist Mitbewohner?
Ist der Mitbewohner auch hilfsbedürftig?
ja
nein
Handelt es sich um eine Selbstanfrage?
ja
nein
Kontaktperson ist auch Hilfebedürftiger
Angaben zur Kontaktperson
Beziehung der Kontaktperson zum Hilfebedürftigen:
Kind
Ehemann/Ehefrau
Sonstiges
Vorname
Nachname
Anschrift
Straße und Hausnummer
Ort
Bundesstaat / Provinz / Region
PLZ
Afghanistan
Albanien
Algerien
Amerikanisch-Samoa
Amerikanische Jungferninseln
Andorra
Angola
Anguilla
Antarktis
Antigua und Barbuda
Argentinien
Armenien
Aruba
Aserbaidschan
Australien
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belgien
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivien
Bosnien und Herzegowina
Botswana
Bouvetinsel
Brasilien
Britische Jungferninseln
Britisches Territorium im Indischen Ozean
Brunei Darussalam
Bulgarien
Burkina Faso
Burundi
Caymen Inseln
Chile
China
Cookinseln
Costa Rica
Curaçao
Côte d'Ivoire
Demokratische Volksrepublik Laos
Deutschland
Djibouti
Dominica
Dominikanische Republik
Dänemark
Ecuador
El Salvador
Eritrea
Estland
Eswatini
Falklandinseln
Fidschi
Finnland
Frankreich
Französisch-Guayana
Französisch-Polynesien
Französische Süd- und Antarktisgebiete
Futuna (Wallis und Futuna)
Färöer-Inseln
Gabun
Gambia
Georgia
Ghana
Gibraltar
Grenada
Griechenland
Großbritannien
Grönland
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard und McDonaldinseln
Heiliger Stuhl
Honduras
Hongkong
Indien
Indonesien
Irak
Iran
Irland
Island
Isle of Man
Israel
Italien
Jamaika
Japan
Jemen
Jersey
Jordanien
Kambodscha
Kamerun
Kanada
Kap Verde
Karibische Niederlande
Kasachstan
Katar
Kenia
Kirgistan
Kiribati
Kokosinseln
Kolumbien
Komoren
Kongo
Kongo, Demokratische Republik des
Korea. Demokratische Volksrepublik
Kroatien
Kuba
Kuwait
Lesotho
Lettland
Libanon
Liberia
Libyen
Liechtenstein
Litauen
Luxemburg
Macau
Madagaskar
Malawi
Malaysia
Malediven
Mali
Malta
Marokko
Marshall-Inseln
Martinique
Mauretanien
Mauritius
Mayotte
Mexiko
Mikronesien
Moldawien
Monaco
Mongolei
Montenegro
Montserrat
Mosambik
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Neukaledonien
Neuseeland
Nicaragua
Niederlande
Niger
Nigeria
Niue
Nordmazedonien
Norfolkinsel
Norwegen
Nördliche Marianen
Oman
Osttimor
Pakistan
Palau
Palästina, Bundesstaat
Panama
Papua Neu Guinea
Paraguay
Peru
Philippinen
Pitcairninseln
Polen
Portugal
Puerto Rico
Ruanda
Rumänien
Russische Föderation
Réunion
Saint-Barthélemy
Saint-Pierre und Miquelon
Salomonen
Sambia
Samoa
San Marino
Saudi-Arabien
Schweden
Schweiz
Senegal
Serbien
Seychellen
Sierra Leone
Simbabwe
Singapur
Sint Maarten
Slovenien
Slowakei
Somalia
Spanien
Sri Lanka
St. Helena, Ascension und Tristan da Cunha
St. Kitts und Nevis
St. Lucia
St. Martin
St. Vincent und die Grenadinen
Sudan
Surinam
Svalbard und Jan Mayen
Syrien, Arabische Republik
São Tomé und Príncipe
Südafrika
Südgeorgien und die Südlichen Sandwichinseln
Südkorea
Südsudan
Tadschikistan
Taiwan
Tansania, Vereinte Republik
Thailand
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad und Tobago
Tschad
Tschechien
Tunesien
Turkmenistan
Turks- und Caicosinseln
Tuvalu
Türkei
U.S.A.
US Minor Outlying Islands
Uganda
Ukraine
Ungarn
Uruguay
Usbekistan
Vanuatu
Venezuela
Vereinigte Arabische Emirate
Vietnam
Weihnachtsinsel
Weißrussland
Westsahara
Zentralafrikanische Republik
Zypern
Ägypten
Äquatorial Guinea
Äthopien
Ålandinseln
Österreich
Land
Telefonnummer
Mobil-Nummer
E-Mail
*
Beziehungsebene zur betreuenden Person?
Bitte auswählen
Tochter / Sohn
Enkel/in
Gesetzlich. Betreuer/in
Andere
Beziehungseben
Gesundheitszustand
Diagnosen
Reduzierter Allgemeinzustand
Gehschwäche
Diabetes
beginnende Demenz
Demenz
Rheuma
Herzinsuffiziens
chronische Durchfälle
Parkinson
Stoma
Asthma
Schlaganfall
Diabetes insulinpflichtig
Alzheimer
Dekubitus
Hypertonie
Tumor
Multiple Sklerose
Osteoporose
Herzrhythmusstörung
Allergien
Depression
Inkontinenz
Herzinfarkt
COPD
Sonstige Diagnosen
Kommunikationsprobleme
Sprache
Bitte auswählen
keine
mäßige
massive
Hörvermögen
Bitte auwählen
keine
mäßige
massive
Benutzt ein Hörgerät
Sehkraft
Bitte Auswählen
keine
mäßige
massive
Brillenträger/in
Kontaktlinsen
Anmerkung
Orientierungsprobleme
Zeitliche
Bitte Auswählen
keine
gelegentlich
massive
Örtliche
Bitte Auswählen
keine
gelegentlich
massive
Persönliche
Bitte Auswählen
keine
gelegentlich
massive
Situative
Bitte Auswählen
keine
gelegentlich
massive
Bewusstsein (Gedächtnis)
Bitte Auswählen
keine
gelegentlich
massive
Probleme beim An- / Ausziehen der Kleidung?
Bitte Auswählen
keine
gelegentlich
massive
Anmerkung
Motorische Einschränkungen
Hinlegen - Aufstehen
Bitte Auswählen
selbstständig
überwiegend selbstständig
überwiegend unselbstständig
unselbstständig
Hinsetzen - Aufstehen
Bitte Auswählen
selbstständig
überwiegend selbstständig
überwiegend unselbstständig
unselbstständig
Stehen
Bitte Auswählen
selbstständig
überwiegend selbstständig
überwiegend unselbstständig
unselbstständig
Gehen
Bitte Auswählen
selbstständig
überwiegend selbstständig
überwiegend unselbstständig
unselbstständig
Umgang mit Gehhilfen (Gehstock, Rollator)
Bitte Auswählen
selbstständig
überwiegend selbstständig
überwiegend unselbstständig
unselbstständig
Umgang mit Rollstuhl
Bitte Auswählen
selbstständig
überwiegend selbstständig
überwiegend unselbstständig
unselbstständig
Transfer (Umsetzen)
Bitte Auswählen
selbstständig
überwiegend selbstständig
überwiegend unselbstständig
unselbstständig
Lagern im Bett (Umdrehen)
Bitte Auswählen
selbstständig
überwiegend selbstständig
überwiegend unselbstständig
unselbstständig
Anmerkung
Hilfsmittel und Ausstattung
Gehstock
Rollstuhl
Duschstuhl/-hocker
Pflegebett
Rollator
Toilettensitzerhöhung
Badewannenlifter
Treppenlift
Patientenlifter
Toilettenstuhl
Wechseldruckmatratze
Weichlagerungsmatratze
Notrufanlage
Anmerkung
Hygiene und Körperpflege
Baden und Duschen
Bitte Auswählen
selbstständig
überwiegend selbstständig
überwiegend unselbstständig
unselbstständig
Waschen im Bett
Bitte Auswählen
selbstständig
überwiegend selbstständig
überwiegend unselbstständig
unselbstständig
Mund- und Zahnpflege ggf. Protesenpflege
Bitte Auswählen
selbstständig
überwiegend selbstständig
überwiegend unselbstständig
unselbstständig
Intimpflege nach Urinieren und Stuhlgang
Bitte Auswählen
selbstständig
überwiegend selbstständig
überwiegend unselbstständig
unselbstständig
Haarpflege
Bitte Auswählen
selbstständig
überwiegend selbstständig
überwiegend unselbstständig
unselbstständig
Rasur
Bitte Auswählen
selbstständig
überwiegend selbstständig
überwiegend unselbstständig
unselbstständig
Hautpflege
Bitte Auswählen
selbstständig
überwiegend selbstständig
überwiegend unselbstständig
unselbstständig
Nagel-/Fußpflege
Bitte Auswählen
selbstständig
überwiegend selbstständig
überwiegend unselbstständig
unselbstständig
Wie häufig pro Woche?
Anmerkung
Ausscheidungen
Urininkontinenz
Bitte Auswählen
ja
nein
gelegentlich
Stuhlinkontinenz
Bitte Auswählen
ja
nein
gelegentlich
Hilfsmittel bei Inkontinenz
Vorlagen
Katheter
Urinflasche
Bettunterlagen
Sonstige
Nahrungszufuhr
Probleme beim Trinken oder bei der Nahrungsaufnahme
ja
nein
Anmerkung
Sind Diäten zu beachten?
ja
nein
Bitten ergänzen
zuckerfrei
laktosefrei
vegetarisch
vegan
andere
Bitte angeben
Medikamenteneinnahme
Probleme bei Medikamenteneinnahme?
nein
ja
Medikamenteneinnahme erfolgt
Bitte Auswählen
selbstständig
unselbstständig
Schlafzeiten
Von
:
HH
MM
Bis
:
HH
MM
Schläft die Nacht durch?
ja
nein
Anzahl der Schlafunterbrechungen
Werden Schlafmittel benötigt?
ja
nein
Schlafzeiten am Tag? (Mittags- oder Nachmittagsschlaf)
Ja
Nein
Aktuelle therapeutische Maßnamen
nein
Physiotherapie
Ergotherapie
Sprachtherapie
Andere
Bitte nennen Sie uns Ihre derzeitige therapeutiche Maßnahme
Freizeitaktivitäten und Beschäftigungen
Selbstständige Beschäftigung
ja
nein
Interessen und Hobbys
ja
nein
Nennen Sie uns bitte Hobbys und Interessen
Ansteckende Krankheiten
Sind ansteckende Krankheiten oder Keime vorhanden?
ja
nein
Bitte nennen Sie uns die vorhandenen Krankheiten bzw. Keime
Charaktereigenschaften
Beschreiben Sie den Charakter der zu pflegenden Person
z.B. ruhig, nervös, introvertiert, aufbrausend etc.
Pflegegrad
Welcher Pflegegrad besteht oder wurde bei der zu pflegenden Person beantragt?
Bitte Auswählen
keine
1
2
3
4
5
Ambulanter Pflegedienst vorhanden oder geplant?
ja
nein
Welche Tätigkeiten werden übernommen und wie oft?
Tagespflege
ja
nein
Hilfe durch Familienangehörige, Nachbarn oder Dritte
ja
nein
Hauswirtschaftliche Tätigkeiten
Ist einen Haushaltshilfe vorhanden
ja
nein
Einkaufen
Bitte Auswählen
regelmäßig
gelegentlich
nie
Zubereitung der Mahlzeiten
Bitte Auswählen
regelmäßig
gelegentlich
nie
Spülen
Bitte Auswählen
regelmäßig
gelegentlich
nie
Wäsche waschen
Bitte Auswählen
regelmäßig
gelegentlich
nie
Aufräumen und Putzen
Bitte Auswählen
regelmäßig
gelegentlich
nie
Sonstige Haushaltstätigkeiten?
ja
nein
Nennen Sie uns zusätzlich benötigte Haushaltstätigkeiten
z.B. Hilfe für den Garten etc.
Haustiere vorhanden?
ja
nein
Nennen Sie uns bitte die Art und die Anzahl der Haustiere
Wohnsituation und Lage des Haushaltes
Die Lage
Bitte Auswählen
Stadtmitte
Stadtrand
Dorf
Außerorts
Die Wohnsituation
Bitte Auswählen
Mehrfamilienhaus
Einfamilienhaus
Wohnung
Andere
Nennen Sie uns bitte die derzeitige Wohnsituation
Einkaufmöglichkeiten
Bitte Auswählen
Zu Fuß erreichbar
Mit öffentlichen Nahverkehr erreichbar
Weit entfernt
Wohnsituation für die Pflegekraft
Unterkunft und Ausstattung
Eigenes Zimmer
Festnetztelefon
Internet
TV
Eigenes Bad
Sonstiges
Nenne Sie uns bitte die sonstigen Informationen zu der Unterkunft und der Ausstattung
Anforderung an die Pflegekraft
Geschlecht
Bitte Auswählen
Frau
Mann
Sprachkenntnisse
Bitte Auswählen
Grundkenntisse A1 - A1+
Fortgeschritten A2 -A2 +
Gute B1 - B2
Alter
Bitte Auswählen
Egal
Alterswunsch
Alterswunsch
20 - 30
30 - 40
40 - 50
älter als 50
Raucher
Bitte Auswählen
egal
nein (Raucher nicht erwünscht)
nur E-Zigarette
ja (nur draußen)
ja - (Raucherhaushalt)
Nationalität
egal
Bitte Auswählen
Slowakei
Tschechien
Polen
Slowenien
Kroatien
Rumänien
Ungarn
Lettland
Litauen
Estland
Ist ein Führerschein erforderlich oder wünschenswert?
Bitte Auswählen
ja
nein
Fahrzeug vorhanden?
ja
nein
Fahrzeugeigenschaften
Bitte Auswählen
Schaltgetriebe
Automatikgetriebe
Art des Fahrzeuges
Bitte Auswählen
Benzin
Diesel
Elekto
Marke und Modell
Wählen Sie bitte das Pflegemodell
Angestellte Pflegekraft
Selbstständige Pflegekraft
Erwartungen an die Pflegekraft?
*
Hiermit erteile ich ausdrücklich meine Einwilligung zur Verarbeitung der oben genannten personenbezogenen Daten zum Zweck der Einholung eines Angebots für die Vermittlung einer Pflegekraft.
*
Hiermit bestätige ich, dass ich die
Datenschutzerklärung
gelesen habe und diese verstanden habe.
*
Hiermit bestätige ich, dass alle Angaben der Wahrheit entsprechen und ich keine wichtigen Informationen verschwiegen habe.
OBEN